한화손해사정

 1. 의미
   보험사가 보험계약자와 계약한 손해를 물어주는 과정에서 보험계약자가 돈을 목적으로 나쁜 꾀를 내어   보험사를 속이는 일입니다. 즉 자신 혹은 제3자를 위해서 위법행위를 통해 보험금을 더 많이 받아내게   하거나 일부로 보험금을 받아내기 위한 위법행위를 일삼는 것을 말합니다. 

2. 보험사기적발실적
    2009년 사기적발 현황을 보면 <금융감독원>은 보험사기 적발 금액이 3,305억원, 보험사기 적발인원은  54,268명으로 2008년 대비 29.7%, 인원기준 32.3%가 증가 됨을 알 수 있읍니다. 2011년 현재도 보험사기는 꾸준히 늘고 있습니다.

3. 대표적인 뉴스 
    ○ 8억원대 일가족 보험사기단 적발
    ○ 운전자 바꿔치기하여 허위사망 신고
    ○ 병원이 가짜환자 공모해 보험사기
    ○ 오토바이 사고 낸 보험사기 검거 

4. 보험범죄신고센터 안내
    ○ 신고대상
        고의 보험사고, 보험사고 가공, 피해과장, 사고 후 보험가입 등을 통해 보험금을 편취하거나 편취 하려고 시도하는 자

    ○ 포상제도 
        보험범죄신고센터에  보험범죄 행위를 신고한 신고인에게는 사법기관의 수사나 법원의 확정 판결을  통해 피신고자의 보험범죄 사실이 확인된 경우에 한하여 내부 규정에 따라 소정의 포상금을 지급하고 있습니다. 

    ○ 신고처 
        금융감독원 1588-3311 
        생명보험협회 02-2262-6000
        손해보험협회 080-990-1919

5. 기타안내
    보험사기 감시단(www.bosagam.com)에서는 현재 보험사기 유형을 분석하여 고객상담센터를  별도로 운영하고 있습니다. 

1. 보험업법상 정의
      상해보험은 우연하고도 급격한 외래의 사고로 사람의 신체에 입은 상해에 대하여 치료에 소요되는 비용 및 상해의 결과에 기인한 사망 등의 위험을 보장하는 보험이다.

2. 상해보험의 분류
가. 생명보험
생명보험의 상해보험의 특징은 그 담보방식에 있어 재해분류표, 교통재해분류표, 특정재해분류표 등 을 이용하여 
담보위험을 일일이 열거하는 열거책임주의 방식을 채택하고 있다.

나. 손해보험
-. 일반상해보험
3년 미만의 단기 소멸성 상품으로 특종보험표준약관을 가초로 보통약관에서 상해위험만을 담보하는 보험 
3년 미만의 단기 소멸성 상품으로 특종보험표준약관을 가초로 보통약관에서 개인이나 기업의 재물손해, 신체손해, 손해배상책임 중 두 가지 이상의 손해를 보장하는 보험

- 일반종합보험
3년이상의 장기 계약으로 장기손해보험표준약관을 기초로 보통약관에 신체의 상해로 인한 손해를 보장하는 보험

- 장기종합보험
3년이상의 장기 계약으로 장기손해보험표준약관을 기초로 보통약관에서 재물손해, 신체손해, 배상책임손해 보장 중 두 가지 이상의 손해를 보장하는 보험

- 기타
개인연금, 퇴직보험 등에서 특약으로 신체의 손해를 보장함               

 피보험자를 변경할 수 있는 경우는 다음과 같읍니다. 

■ 피보험자가 해당 보험에서 보장하지 아니하는 사유로 사망한 경우
    주) 상해보험에서 피보험자가 보험기간 중에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 하여 사망한 경우를 말한다. 

■ 피보험자가 파산, 이민 또는 이혼 등 불가피한 사유로 계약을 유지시킬 수 없는 경우

■ 계약자가 그와 고용관계에 있는 피보험자를 해고 또는 교체한 경우
    주) 고용관계라 함은 피고용인이 고용인에게 노무를 제공하고, 고용인은 그에 대한 보수을 지급하기로 약정한 관계를 밀한다. 

 단체보험이라 함은 구성원이 명확하고 계약의 일괄적인 관리가 가능한 단체의 구성원을 주피보험자로 하여 단체 또는 단체의 대표자가 가입하는 보험을 말한다.

[특성]
■ 단체보험은 그 단체의 대표자가 계약자이고 따라서 이 단체의 대표자가 1차적으로 보험료를 일괄하여 지급할 의무를 지게 되며, 보험자는 보험계약자인 단체의 대표자에 대해서만 보험증권을 교부한다.
■ 단체의 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하여 한꺼번에 보험 계약을 체결하는 단체보험의 특성 때문에 보험 모집 및 보험 계약의 체결, 관리 등에 따른는 경비를 절감할 수 있어 일반적으로 영업 보험료의 일정 부분을 할인해 준다.
■ 보험기간 증 피보험자 감소 시에 당해 피보험자의 계약은 해지된 것으로 본다. 
■ 보험기간 중 피보험자가 새로이 증가 또는 교체되는 경우 당해 피보험자의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 한다. 

 보험계약자가 자신을 피보험자로 하여 사망을 담보로 하는 계약을 체결한 경우를 자기의 사망보험계약이라
하며, 보험 계약자 이외의 제3자를 피보험자로 하고 피보험자의 사망을 담보로 하는 보험계약을 타인의 사망 보험계약이라 한다.
각국의 입법례에서는 이에 대한 제한 규정으로 이익주의, 동의주의, 친족주의가 있는데 우리나라는 동의주의에 입각하고 있다.

■ 이익주의
    보험계약자가 피보험자의 생사에 한하여 금전적 이익을 가지는 경우에만 유효한 보험계약을 체결할 수  있다고 하며, 피보험이익의 관념을 인정하는 영미법계의 국가에서 채용하고 있다.

■ 동의주의
    보험계약의 체결에 대하여 피보험자의 동의를 얻은 경우에만 유효하다고 보는 입장이며, 우리나라를 비롯하여 피보험이익의 관념을 부정하는 대륙법계의 국가에서 채용하고 있다.

■ 친족주의
    일정범위의 친족에게만 계약체결을 허용해야 한다고 보는 입장이다.

 제3보험은 2003년 5월 보험업법의 전면개정을 통하여 새로이 정의된 보험업의 한 종목으로 기존에는 손해보험과 생명보험으로 구분되었으나 제3보험의 경우 손해보험과 생명보험의 두 가지 성격을 모두 갖추고 있기에 어느 한 분야로 분류하기 어려워 제3보험이라 부른다. 그러한 의미에서 제3보험을 중간 보험 또는 Gray Zone Insurance라고 별칭하기도 하며, 보험업법상 제3보험업을 손해보험 사업자와 생명보험 사업자가 겸영할 수 있도록 규정하고 있다.

제3보험은 상해보험, 질병보험, 간병보험으로 나뉜다.

■ 상해보험
    상해보험은 우연하고도 급격한 외래의 사고로 사람의 신체에 입은 상해에 대하여 치료에 소요되는  비용 및 상해의 결과에 기인하는 사망 등의 위험을 보장하는 보험이다.

■ 질병보험
    질병보험은 질병에 걸리거나 질병으로 인한 입원·수술 등의 위험(질병으로 인한 사망은 제외한다)을  보장하는 보험이다.

■ 간병보험
    간병보험은 활동불능 또는 인실불능 등 타인의 간병을 필요로 하는 상태 및 이로 인한 치료 등의 위험 간병보험은 활동불능 또는 인실불능 등 타인의 간병을 필요로 하는 상태 및 이로 인한 치료 등의 위험을 보장하는 보험이다. 

 1. 의의

    보험계약자가 타인의 이익을 위하여 자기의 이름으로 체결한 보험계약을 말한다. 

2. 법적성질

    그계약의 당사자가 아닌 피보험자 또는 보험수익자가 보험계약상의 이익을 받고 일정한 의무를 지게  된다는 점에서 다툼이 있다, 이에 대해 보험계약자는 직접 또는 간접으로 그 타인의 대리인으로서 보험 계약을 맺는다는 대리설이 있으나 민법상의 제3자를 위한 계약의 성질을 가지는 것으로 풀이하는 것이    일반적이다.

3. 요건

    ● 타인을 위한다는 의사표시  보험자와 보험계약자 사이에 타인을 위한 보험계약을 체결할 때에는 먼저 타인을 위한 것이라는  의사표시가 있어야 된다. 
    ● 타인의 위임여부  타인을 위한 보험계약에 있어서 보험계약자는 그 타인의 위임을 받거나 받지 아니하고 그 계약을 체결할 수 있다.
    ● 고지의무 보험계약을 체결할 때에 보험계약자 또는 피보험자는 보험자에게 중요한 사항을 고지하여야 할 고지  의무를 진다.

보험사기계약의 특징은 아래 4가지로 요약할 수 있습니다.

1. 고액계약 또는 다수 보험계약
대부분의 보험사기계약은 사망이나 상해·질병보험의 보험금을 많이 받기 위해 본인의 소득수준에 맞지 않게
과다한 보험료를 납입하는 방법으로 가입하거나 동일한 종류의 보험을 여러회사에 분산하여 가입한다.

2. 비연고성 또는 자발성계약
보험설계사 등의 권유에 의해 보험을 가입하지 않고 보험회사에 직접연락하여 체결하거나 낯선지역의
영업소를 방문하는 등 자발적으로 보험을 계약하는 속성을 지니고 있다.

3. 부자연스러운 보험계약
일반적으로 보험계약자의 소득, 피보험자의 연령 등의 측면에서 부자연스러운 보험계약의 경우 보험 사기로 이어질 가능성이 매우 높다.

4. 보험사기자들의 개인적 속성
보험사기자들은 재정적으로 어려움을 겪고 있는 경우가 많고 강한 물적욕구나 탐욕·허영심도 지니고 있다.

계약전 알릴의무라고도 합니다.
보험계약자 또는 피보험자는 계약 체결시에 보험자에 대해서 고지사항을 부실하게 알려서는 안될 의무를 지는데 이것을 고지의무라 합니다. 
보험계약자가 이를 위반했을 때에는 보험자는 일정한 요건 아래 계약을 해지할 수 있게 되어있습니다. 
그러나 회사가 계약당시에 그 사실을 알고 있었거나 중대한 과실로 인하여 알지 못했을 경우에는 계약을 해지할 수 없으며,
회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월이상 경과하였거나 보험계약의 책임개시 이후 2년이 경과(건강진단을 받은 경우는 1년경과)된 경우에는 계약을해지할 수 없습니다. 
또한 고지의무위반의 사실이 보험사고에 영향을 미치지 않은 경우에는 계약해지를 할 수 없습니다.

 다음 3가지로 요약할 수 있읍니다.
● 국민건강보험법 제40조의 규정에 의한 국내 병/의원 (외국병원 보장 NO)
● 질병 또는 재해로 인한 치료 목적 (건강진단으로 인한 발생의료비는 비보장)
● 본인 부담 의료비 발생 (실제로 본인이 지출한 의료비가 없으면 비보장)